Si usted se está preguntando: “¿qué hago si rechazaron mi reclamación?”, lo más importante que debe saber es que una negativa no significa automáticamente que su caso se haya terminado. Las compañías de seguros rechazan reclamaciones por muchas razones, incluyendo disputas sobre responsabilidad, falta de documentación, exclusiones de la póliza o argumentos de que sus lesiones no fueron causadas por el accidente. En casos graves de lesiones personales, el rechazo de una reclamación suele ser el momento en que el proceso del seguro se convierte en una pelea legal.

Los abogados trabajan con sus clientes para encontrar soluciones antes de que las reclamaciones escalen, y también están preparados para actuar cuando eso sucede. No todos los ajustadores de seguros son razonables, y a veces se necesita a un profesional capacitado para negociar en su nombre. Impugnar este tipo de negativas es especialmente importante en casos de lesiones graves, donde usted podría estar enfrentando facturas médicas por un accidente de camión, choque automovilístico, explosión en una refinería o incidente de trabajo.

¿Por qué rechazaron mi reclamación?

Antes de que pueda responder de manera efectiva a una reclamación rechazada, necesita entender por completo la razón de la negativa. Las compañías de seguros pueden rechazar una reclamación por muchas razones:

  • Alegan que la persona asegurada no tuvo la culpa
  • Argumentan que usted fue parcial o totalmente responsable
  • Dicen que no hay suficiente evidencia
  • Cuestionan la gravedad de sus lesiones
  • Afirman que hubo una interrupción en su tratamiento
  • Argumentan que la póliza no cubre la pérdida
  • Dicen que la reclamación se presentó tarde o de forma incompleta

Algunas negativas se basan en disputas reales. Otras forman parte de una estrategia para reducir pagos, presionar a las personas lesionadas para que se rindan o forzarlas a aceptar un acuerdo rápido y de bajo valor.

¿Qué hago si rechazaron mi reclamación? Empiece por aquí

Si rechazaron su reclamación, su primer paso debe ser hablar con un abogado. Muchos abogados de lesiones personales trabajan con honorarios por contingencia, lo que significa que usted no paga si no gana. Un abogado analizará la negativa, reunirá toda la documentación relevante y presentará una reclamación revisada a la compañía de seguros.

A continuación, se presentan algunos pasos básicos que debe tomar, con o sin abogado.

1. Obtenga la negativa por escrito

No confíe únicamente en una llamada telefónica. Pida la carta de rechazo o una explicación por escrito. Necesita saber exactamente qué está diciendo la compañía de seguros y cómo está intentando justificar la negativa. Una negativa por escrito ayuda a identificar si la disputa tiene que ver con responsabilidad, cobertura, tratamiento médico, daños o registros faltantes.

Sin embargo, no intente dar más explicaciones sobre el accidente ni proporcione una declaración escrita o grabada sin antes consultar con un abogado.

2. Revise cuidadosamente la razón

Una vez que tenga la negativa por escrito, léala con atención. La compañía de seguros puede estar diciendo que:

  • no existe cobertura bajo la póliza,
  • su conductor no causó el accidente,
  • sus lesiones no están relacionadas,
  • su tratamiento médico no era necesario, o
  • su prueba de daños está incompleta.

La razón exacta del rechazo determinará el siguiente paso. Las negativas por responsabilidad se manejan de forma distinta a las relacionadas con documentación, y las exclusiones de la póliza se manejan de una forma todavía más distinta.

3. Reúna toda pieza de evidencia de respaldo

Incluso antes de que una reclamación sea rechazada, usted debe enfocarse en reunir y conservar evidencia. Debe recopilar y preservar:

  • reportes del choque o reportes del incidente,
  • fotografías y videos,
  • nombres y declaraciones de testigos,
  • expedientes médicos,
  • facturas médicas,
  • prueba de salarios perdidos,
  • presupuestos de reparación o registros de daños materiales,
  • correspondencia de la compañía de seguros, y
  • cualquier formulario de reclamación o carta de demanda previa.

Entre más evidencia e información tenga, más sólido será su caso. Muchas veces, una reclamación rechazada puede cambiar al desvirtuar la responsabilidad o al presentar un conjunto distinto de hechos a la compañía de seguros.

4. No asuma que la aseguradora tiene razón

Muchas personas escuchan la palabra “rechazada” y asumen que eso significa que ya no tienen un caso válido. Eso es un error. Las compañías de seguros rechazan reclamaciones sólidas todo el tiempo, especialmente cuando las lesiones son graves y el riesgo económico para la aseguradora es alto.

Una negativa suele ser simplemente la posición inicial de la aseguradora. No es una resolución judicial y no es la última palabra. Comuníquese con un abogado, reúna evidencia y pelee la negativa.

¿Qué hago si rechazaron mi reclamación mi propia aseguradora?

Si la negativa vino de su propia compañía de seguros, la situación es distinta a una negativa por parte de la aseguradora de la persona culpable. Su propia póliza puede darle ciertos derechos, procedimientos y plazos que aplican a la disputa.

Por ejemplo, su reclamación puede involucrar:

ContáctenosContáctenos
  • cobertura PIP,
  • MedPay,
  • cobertura UM/UIM,
  • cobertura de colisión, o
  • algún otro beneficio de primera parte.

En esas situaciones, el lenguaje de la póliza importa. La aseguradora todavía puede negar la reclamación, pero esa negativa probablemente podrá ser impugnada con base en los términos de la póliza, los hechos de la pérdida y si la compañía manejó la reclamación de manera justa.

¿Qué hago si rechazaron mi reclamación la aseguradora del otro conductor?

Si la negativa vino de la compañía de seguros de la otra parte, el problema normalmente es que le asignaron a usted la responsabilidad. Esa compañía no trabaja para usted y tiene todo el incentivo para hacerlo parecer como si usted fuera el culpable.

Esto se vuelve especialmente importante en accidentes de camiones, incidentes en refinerías, casos de lesiones laborales fuera del sistema de compensación para trabajadores y otros casos de alto valor donde pueden estar involucradas varias empresas.

Por qué debe tener cuidado después de que rechazan una reclamación

Después de una negativa, las compañías de seguros suelen seguir reuniendo información que les ayude a defender el caso. Pueden buscar declaraciones inconsistentes, interrupciones en el tratamiento, publicaciones en redes sociales o cualquier cosa que puedan usar para reducir el valor de su reclamación.

Por eso, las personas lesionadas deben tener cuidado con:

  • dar declaraciones grabadas sin asesoría legal,
  • firmar autorizaciones médicas amplias,
  • aceptar un acuerdo pequeño después de una negativa,
  • retrasar el tratamiento, o
  • asumir que podrán arreglar el problema después.

Una reclamación rechazada puede empeorar si no se maneja correctamente. Para más información sobre algunas de las formas en que las compañías de seguros “lo atrapan”, lea nuestro artículo aquí.

Cómo ayuda un abogado de lesiones personales después de que rechazan una reclamación

La respuesta práctica a qué debe hacer alguien si rechazan su reclamación es hacer que un abogado de lesiones personales revise el caso lo antes posible.

Un abogado puede ayudar al:

  • identificar la verdadera razón de la negativa,
  • reunir la evidencia faltante,
  • organizar la prueba médica,
  • responder a los argumentos que intentan trasladarle la culpa,
  • identificar a todas las partes responsables,
  • encargarse de las comunicaciones con la aseguradora,
  • presentar una demanda si es necesario, y
  • buscar una compensación completa en lugar de una oferta rápida y baja.

Esto importa especialmente en casos de lesiones graves donde la persona reclamante puede enfrentar altos gastos médicos, salarios perdidos u otros daños.

Hable con un abogado antes de que la compañía de seguros controle la versión de los hechos

Entonces, si usted se está preguntando: “¿qué hago si rechazaron mi reclamación?”, la respuesta no es rendirse. La respuesta es averiguar por qué, reunir evidencia y llamar a un abogado lo antes posible. Una vez que una aseguradora rechaza una reclamación, empieza a construir un expediente para justificar esa decisión. Cuanto más tiempo pase sin impugnarse, más difícil puede ser cambiar esa narrativa.

Los abogados con experiencia en lesiones personales intervienen para determinar si la compañía de seguros se está basando en evidencia débil, información incompleta o tácticas injustas. En muchos casos, tomar acción legal temprano puede marcar la diferencia entre una reclamación rechazada que no llega a nada y un caso que termina en una compensación significativa.

Hilda Sibrian ha servido al área metropolitana de Houston por más de 22 años, incluyendo Sugar Land, Missouri City, La Porte, Beaumont, Pasadena, The Woodlands, The Heights, Bellaire, Kingwood, Baytown y, por supuesto, Houston.

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